こんにちは。”ナスマガ”のYUKIです。
ようこそ！Nurse Magazineへ。
こちらも本にも低体温療法や他のICUの知識が載っていてオススメです。
低体温療法
低体温療法とは？
低体温療法はよくICUでみられる治療の一つです。
院外のVF 心肺停止心拍再開後昏睡状態の患者に対し、低体温療法，患者さんの体温を積極的に下げることによって，脳障害進行を抑制する効果を期待した治療です。
低体温で管理することで、代謝や酸素消費量を抑え脳保護（頭蓋内圧が亢進し、脳虚血や低酸素状態とならないようにすること）を目的に行います。
AHA CPRガイドライン2015を参考にしています。
使用する機械
僕が実際に経験のある機械ついてです。
低体温と名前の通り、何らかの機械で患者を低体温状態にする必要があります。
ここでは以下の３つを紹介します。
- Arctic Sun
- メディサーム
- クールライン
Arctic Sun
アークティック・サンについて
目的：低体温療法（厳格な体温管理）
特徴
- ・加温と冷却の二刀流が可能
- ・ジェルパッドによる熱伝導率が高い
- ・患者体温を測定することで、目標体温へ自動的に水温調整が可能
- ・冷却/維持/復温の肯定と条件をプログラムできる
- 注意点：処置毎にブランケットを剥がす必要がある
※CPA蘇生後の低体温に対しコストがとれる
診療報酬：12.200点/日
体表の40％を覆い使用することを推奨。
患者の体格に合わせサイズ（３S〜L）を選択し患者に貼り付けます。
メディサーム
目的：体温を下げる
注意点：
- ・ブランケット内に水を循環させ体温を下げている為、コネクタ部からの水漏れ、ホースの結露、床が濡れる
- ・処置毎にブランケットを外す手間
- ・熱伝導率が悪い
- ※コストがとれない
サーモガード
特徴：
- バルーン付きのCVC内を温度管理された生食が循環
- 体温を感知し自動調整が可能
- ※低体温療法、SAH後の発熱の抑制にのみコストがとれる
- 診療報酬：5000点/日
どんな患者に適応？
病院外での心停止（初回リズムがVF、PEA、心静止）後に自己心拍が再開した昏睡状態の患者に対し、体温管理療法（少なくとも24時間32ー36℃）で管理することを推奨。
（AHAガイドライン2015より引用）
管理
まずは、Arctic Sunで冷却を開始。
低体温療法は目標体温によって３つの時期に分けられる。
- 冷却期：34〜35度の設定温度まで冷却
- 維持期：約24〜48時間設定温度の維持
- 復温期：24〜48時間後は1〜2時間毎に0.1度を目安に復温。36度を目標にする
低体温療法では短時間で低体温にすることが必要であり、そのためには挿管管理が必要になります。
挿管人工呼吸管理＋鎮静＋鎮痛＋α 低体温に伴う生体反応を考慮します。
冷却期
冷却期：34〜35度の設定温度まで冷却
心停止後6時間以内orROSC後4時間以内に目標体温にする
36度までは急速に冷却し、その後バイタルサインを見ながら、１時間に１度ずつ体温を下げる。
（温度センサー付きバルーンカテーテルを挿入し、膀胱温をモニタリング）
※31度以下で不整脈出現リスクが高まり、循環動態に留意
低体温開始に伴い、挿管鎮静・鎮痛管理は必須
挿管！どうしよう
どんな薬剤を使えばいいの…
鎮静鎮痛に使用する薬剤（RASSを用いて鎮静）
鎮静薬
1％プロポフォール(1v/100ml)
1％プロポフォール100ml原液IVD
（必要時2〜3mlフラッシュ）
ドルミカム（10mg/2ml/1A）
ドルミカム5A＋生食40ml（total50ml）
1〜4ml/hでIVD（必要時2〜3mlフラッシュ）
鎮痛薬
（麻）フェンタニル(0.5mg/10ml/1A)
フェンタニル1A＋生食40ml
筋弛緩薬
エスラックス（50mg/5ml/1A）
エスラックス5A（total50ml）
低体温による生体反応
- 循環不全
- 呼吸器合併症
- 高血糖
- 凝固能の低下
- 免疫機能の低下
- シバリング
低体温による生体反応としてこのような項目が生じます。
それでは、一つ一つみていきます。
明日受け持ちなのにどうしよう…
循環不全
観察項目
- バイタルサイン（BP、HR）
- 末梢冷感、チアノーゼ
- 尿量、濃縮尿の有無
- 不整脈の有無
- Laboデータ（Na,K,CL,Mg,P,Lac,BE,PH）
- CI,SvO2,Pa,RA,CVP（SGカテーテル挿入時）
ケアプラン
医師指示内で循環動態が経過しているか
→血圧の決定する４因子の視点（前負荷・後負荷・心収縮力・心拍数）
から状態をアセスメント
1、前負荷
少ない→輸液負荷（細胞外液、輸血、血漿代用液）
EX)ソルラクトF、RBC、FFP、4.4％ALB、ボルベン
多い→利尿薬（ラシックス、ハンプ）
2、後負荷
低い（拡張）→NAD、ピトレシン
高い（収縮）→NIC、NTG（体血管抵抗↓）
ミルリーラ（肺血管抵抗↓）
3、心収縮力
DOB、DOA β刺激薬
4、心拍数
レートコントロール
徐脈：ペーシング
頻脈：アンカロン、ヘルベッサー
リズムコントロール→アンカロン
※電解質を確認し適宜KCL、Mg補正を医師へ相談
シバリング
体温を低下させると、生体反応としてシバリングが生じます。
シバリングによる熱産生が起きると、体温低下を遅らせるだけでなく、酸素消費量の増加や代謝亢進により、脳への悪影響を及ぼします。
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前述した鎮静・鎮痛・筋弛緩薬を投与
医師の指示範囲のRASS管理を目標に流量の調整
呼吸器合併症
人は低体温になると、体温を上昇させようとする生体の反応として、体を震えさせて熱を産生させるシバリングが起こる。シバリング予防の為、鎮静薬・筋弛緩薬を投与する
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呼吸筋抑制や咳嗽反射の抑制
胸郭に冷却パッドを装着することで、胸郭運動の制限・体位制限が生じる
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気道分泌物の貯留から、肺炎・無気肺、肺水腫などの合併症をきたす
観察項目
- 呼吸音
- 痰の性状
- X-p初見
- Labo deta（PaO2、PaCO2）
- 呼吸器設定
- PIP、TV、呼吸回数
ケアプラン
- 2時間毎の体位ドレナージ（90度側臥位）→挿管チューブの牽引・計画外抜去に注意
- 気管内吸引→咳嗽反射も乏しい為、適宜Drへ気管支鏡の相談
高血糖
カテコラミン分泌亢進
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糖代謝の抑制
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インスリン分泌低下
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高血糖
観察項目
- 医師の指示確認（BS100〜180mg/dl）
- 血糖モニタリング（医師の指示回数の血糖測定）
ケアプラン
高血糖：ヒューマリンR持続開始
低血糖：50％Tziv 5％TZ持続投与
凝固能低下
低体温
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血小板数・血小板機能の低下
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APTT・PT値の延長
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易出血状態
観察項目
- 挿入部からの出血
- 下血の有無（黒色：下部消化管 鮮血：上部消化管）
- 胃管からの出血
- Labo deta（Hb,PLT,APTT,PT）
ケアプラン
- 出血初見あれば医師へ報告
- 輸血投与（RBC,FFP,PC）
維持期：中枢温を34度に設定し、24〜48時間維持する。
患者目標：脳血流の保持
観察項目
- バイタルサイン（BP、HR、BT）
- 尿（量、性状、色調）、水分バランス
- 意識レベル（瞳孔経、対光反射、共同変視、GCS、JCS）
- MMTの変化
- ICPモニター
ケアプラン
- ICP15以上の継続は頭蓋内圧亢進を意味しDrへ報告
- 脳浮腫を予防するケア→ベッドアップ15〜30度し静脈灌流を下げる
- 脳血管拡張の予防→PaCO2を30mHg台前半で管理
患者目標：血行動態の維持
観察項目
- バイタルサイン（BP。HR、BT）
- 抹消冷感
- 不整脈（PQ間隔の延長、ST低下、ブロック、PAC、PVC、VT、VF）
- 心エコー初見（VTI、EF、心拡大）
- 心疾患の既往
- Labo（Na、K、Cl、Mg、P。BUN、Cr、Lac、）
- 水分バランス
ケアプラン
- 医師指示（MAP＞65）を達成できるようにアセスメント
- 不整脈出現時→周りへ周知・応援要請、Drへ報告、ABG採血、１２誘導EKG、救急カート、DCの準備
- 受け持ちはコードハートの把握、空きラインの把握を確実にする
- K値の低下に注意し、医師へK補正を依頼
患者目標：肺炎、無気肺の予防
観察項目
- 呼吸音、エアー入り、左右差、胸郭の挙上
- X-p初見（胸水、肺炎、気胸の有無）
- CT初見
- ABG結果（PaO2、PaCO2、BE、P/F比）
- モニター（SpO2、EtCO2）
- 呼吸器同調
ケアプラン
- 2時間毎の体位ドレナージ（90度側臥位）→挿管チューブの牽引・計画外抜去に注意
- 気管内吸引→咳嗽反射も乏しい為、適宜Drへ気管支鏡の相談
- マウスケアの実施
患者目標：感染兆候なく経過できる
観察項目
- 挿入物の刺入部の発赤
- バイタルサイン（BP、HR、BT）
- Labo（WBC、CRP）
ケアプラン
- 清潔保持（全身清拭、陰部洗浄）
- 院内マニュアルに沿ったライン交換→感染初見あればその限りではなく、Drへ相談
- 早期警官栄養の開始（復温期以降）
患者目標：皮膚トラブルなく経過できる
観察項目
- 足背動脈の触知
- 抹消冷感、チアノーゼの有無
- 褥瘡好発部位の観察
ケアプラン
- 2時間毎の体位変換
- 適切なエアーマットの使用
患者目標：易出血状態に伴う、身体損傷を防ぐ
観察項目
- Labo（Hb、PLT、APTT、PT、INR）
- ライン刺入部の出血
- 皮下出血
- 下血、気管、口腔内、胃管、鼻腔粘膜からの出血
ケアプラン
- ラインの挿入、抜去時の確実な止血
- 口腔ケア時はスポンジブラシを用いて、愛護的に実施→口腔ジェル購入、プロペト処方依頼
- 医療保護テープ除去時は剥離剤を用いる→皮膚トラブル発生時は、褥瘡報告し適切な処置
患者目標：血糖値が安定して経過する
観察項目
- 血糖値
- 冷感、意識レベル
- 口渇の有無
ケアプラン
- 医師指示にてスライディングスケール管理
- ４時間毎の血糖測定
- インスリン持続静注管理
患者目標：麻痺性イレウスがなく経過できる
観察項目
- 腸蠕動運動の有無
- 便の性状、量
- 腹部レントゲン
- 胃管排液の性状、量
- 腹部膨満、緊満の有無
ケアプラン
- 4日毎を目安に排便コントロール
- 緩下剤の投与
- 薬剤による腸蠕動運動の促進
- 胃残の確認
- 早期経管栄養開始→バクテリアルトランスロケーション予防
- 胃管を開放し、ガス貯留を予防
バクテリアルトランスロケーションの記事はこちら
復温期：24〜48時間後は1〜2時間毎に0.1度を目安に復温。36度を目標にする。
患者目標：脳血流の保持
観察項目
- バイタルサイン（BP、HR、BT）
- 尿（量、性状、色調）、水分バランス
- 意識レベル（瞳孔経、対光反射、共同変視、GCS、JCS）
- MMTの変化
- ICPモニター
ケアプラン
- ICP15以上の継続は頭蓋内圧亢進を意味しDrへ報告
- 脳浮腫を予防するケア→ベッドアップ15〜30度し静脈灌流を下げる
- 脳血管拡張の予防→PaCO2を30mHg台前半で管理
患者目標：急激な体温の上昇がない
観察項目
- 離脱時のシバリグの状態
- 膀胱温
- ICP上昇の有無
- 抹消冷感の有無
- １〜２日かけて１度ずつ復温（１時間に０.２５〜０.５度の速さを目安に復温）
ケアプラン
- 急激な体温変化が見られた場合は、氷枕の使用、除去を行う。
患者目標：血行動態の維持
観察項目
- バイタルサイン（BP。HR、BT）
- 抹消冷感
- 不整脈（PQ間隔の延長、ST低下、ブロック、PAC、PVC、VT、VF）
- 心エコー初見（VTI、EF、心拡大）
- 心疾患の既往
- Labo（Na、K、Cl、Mg、P。BUN、Cr、Lac、）
- 水分バランス
ケアプラン
- 医師指示（MAP＞65）を達成できるようにアセスメント
- 不整脈出現時→周りへ周知・応援要請、Drへ報告、ABG採血、１２誘導EKG、救急カート、DCの準備
- 受け持ちは空きラインの把握を確実にする
- K値の上昇に注意し、医師へK補正を依頼→復温に伴い、維持期と異なり、K値が上昇する
患者目標：血糖値が安定して経過する
観察項目
- 血糖値
- 冷感、意識レベル
- 口渇の有無
ケアプラン
- 医師指示にてスライディングスケール管理
- ４時間毎の血糖測定
- インスリン持続静注管理
患者目標：肺炎、無気肺の予防
観察項目
- 呼吸音、エアー入り、左右差、胸郭の挙上
- X-p初見（胸水、肺炎、気胸の有無）
- CT初見
- ABG結果（PaO2、PaCO2、BE、P/F比）
- モニター（SpO2、EtCO2）
- 呼吸器同調
ケアプラン
- 2時間毎の体位ドレナージ（90度側臥位）→挿管チューブの牽引・計画外抜去に注意
- 気管内吸引→徐々に咳嗽反射の出現、必要時ブロンコ依頼
- マウスケアの実施→復温に伴い、気道分泌物や唾液の増加が起こる
以上、長くなりましたが低体温療法でした。
必ず医師はついてると思うので。
分からないことは聞いて、看護してください。
最後まで読んでいただきありがとうございます。
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こちらもよければ、更新の励みになります。
よろしくお願いします。
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