目の前の心停止(CPA)!心拍再開した(ROSC)!低体温療法の出番や!!

ICU知識
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こんにちは、YUKIです。

最近、再勉強した”低体温療法”についてです。

低体温療法って何なん?

低体温療法とは?

低体温療法はよくICUでみられる治療の一つです。

院外のVF 心肺停止心拍再開後昏睡状態の患者に対し、低体温療法,患者さんの体温を積極的に下げることによって,脳障害進行を抑制する効果を期待した治療です。

低体温で管理することで、代謝や酸素消費量を抑え脳保護(頭蓋内圧が亢進し、脳虚血や低酸素状態とならないようにすること)を目的に行います。

AHA CPRガイドライン2015を参考にしています。

使用する機械

僕が実際に経験のある機械ついてです。

低体温と名前の通り、何らかの機械で患者を低体温状態にする必要があります。

ここでは以下の3つを紹介します。

  • Arctic Sun
  • メディサーム
  • クールライン

Arctic Sun

アークティック・サンについて

目的:低体温療法(厳格な体温管理)

特徴

  • ・加温と冷却の二刀流が可能
  • ・ジェルパッドによる熱伝導率が高い
  • ・患者体温を測定することで、目標体温へ自動的に水温調整が可能
  • ・冷却/維持/復温の肯定と条件をプログラムできる
  • 注意点:処置毎にブランケットを剥がす必要がある

※CPA蘇生後の低体温に対しコストがとれる

 診療報酬:12.200点/日

体表の40%を覆い使用することを推奨。

患者の体格に合わせサイズ(3S〜L)を選択し患者に貼り付けます。

メディサーム

 目的:体温を下げる

 注意点:

  • ・ブランケット内に水を循環させ体温を下げている為、コネクタ部からの水漏れ、ホースの結露、床が濡れる
  • ・処置毎にブランケットを外す手間
  • ・熱伝導率が悪い
  • ※コストがとれない

サーモガード

特徴:

  • バルーン付きのCVC内を温度管理された生食が循環
  • 体温を感知し自動調整が可能
  • ※低体温療法、SAH後の発熱の抑制にのみコストがとれる
  •  診療報酬:5000点/日

どんな患者に適応?

病院外での心停止(初回リズムがVF、PEA、心静止)後に自己心拍が再開した昏睡状態の患者に対し、体温管理療法(少なくとも24時間32ー36℃)で管理することを推奨。

(AHAガイドライン2015より引用)

管理

まずは、Arctic Sunで冷却を開始。

低体温療法は目標体温によって3つの時期に分けられる。

  • 冷却期:34〜35度の設定温度まで冷却
  • 維持期:約24〜48時間設定温度の維持
  • 復温期:24〜48時間後は1〜2時間毎に0.1    
  •      度を目安に復温。36度を目標にする

低体温療法では短時間で低体温にすることが必要

⬇️

低体温療法では短時間で低体温にすることが必要

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挿管人工呼吸管理+鎮静+鎮痛

+α 低体温に伴う生体反応を考慮

冷却期

冷却期:34〜35度の設定温度まで冷却

心停止後6時間以内orROSC後4時間以内に目標体温にする

36度までは急速に冷却し、その後バイタルサインを見ながら、1時間に1度ずつ体温を下げる。

(温度センサー付きバルーンカテーテルを挿入し、膀胱温をモニタリング)

※31度以下で不整脈出現リスクが高まり、循環動態に留意

低体温開始に伴い、挿管鎮静・鎮痛管理は必須

新人NS
新人NS

挿管!どうしよう

どんな薬剤を使えばいいの…

鎮静鎮痛に使用する薬剤(RASSを用いて鎮静)

鎮静薬

 1%プロポフォール(1v/100ml)

  1%プロポフォール100ml原液IVD

  (必要時2〜3mlフラッシュ)

   ドルミカム(10mg/2ml/1A)

        ドルミカム5A+生食40ml(total50ml)

         1〜4ml/hでIVD(必要時2〜3mlフラッシュ)

鎮痛薬

 (麻)フェンタニル(0.5mg/10ml/1A)

  フェンタニル1A+生食40ml

筋弛緩

 エスラックス(50mg/5ml/1A)

     エスラックス5A(total50ml)

低体温による生体反応

  • 循環不全
  • 呼吸器合併症
  • 高血糖
  • 凝固能の低下
  • 免疫機能の低下
  • シバリング

低体温による生体反応としてこのような項目が生じます。

それでは、一つ一つみていきます。

新人NS
新人NS

明日受け持ちなのにどうしよう…

循環不全

観察項目

  • バイタルサイン(BP、HR)
  • 末梢冷感、チアノーゼ
  • 尿量、濃縮尿の有無
  • 不整脈の有無
  • Laboデータ(Na,K,CL,Mg,P,Lac,BE,PH)
  • CI,SvO2,Pa,RA,CVP(SGカテーテル挿入時)

ケアプラン

医師指示内で循環動態が経過しているか

→血圧の決定する4因子の視点(前負荷・後負荷・心収縮力・心拍数)

 から状態をアセスメント

1、前負荷

少ない

→輸液負荷(細胞外液、輸血、血漿代用液)

EX)ソルラクトF、RBC、FFP、4.4%ALB、ボルベン

多い→利尿薬(ラシックス、ハンプ)

2、後負荷

低い(拡張)

→NAD、ピトレシン

高い(収縮)

→NIC、NTG(体血管抵抗↓)

ミルリーラ(肺血管抵抗↓)

3、心収縮力

DOB、DOA β刺激薬

4、心拍数

レートコントロール

徐脈:ペーシング

頻脈:アンカロン、ヘルベッサー

リズムコントロール

→アンカロン

  ※電解質を確認し適宜KCL、Mg補正を医師へ相談

シバリング

 体温を低下させると、生体反応としてシバリングが生じます。

 シバリングによる熱産生が起きると、体温低下を遅らせるだけでなく、酸素消費量の増加や代謝亢進により、脳への悪影響を及ぼします。

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前述した鎮静・鎮痛・筋弛緩薬を投与

医師の指示範囲のRASS管理を目標に流量の調整

呼吸器合併症

人は低体温になると、体温を上昇させようとする生体の反応として、体を震えさせて熱を産生させるシバリングが起こる。シバリング予防の為、鎮静薬・筋弛緩薬を投与する

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呼吸筋抑制や咳嗽反射の抑制

胸郭に冷却パッドを装着することで、胸郭運動の制限・体位制限が生じる

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気道分泌物の貯留から、肺炎・無気肺、肺水腫などの合併症をきたす

観察項目

  • 呼吸音
  • 痰の性状
  • X-p初見
  • Labo deta(PaO2、PaCO2)
  • 呼吸器設定
  • PIP、TV、呼吸回数

ケアプラン

  • 2時間毎の体位ドレナージ(90度側臥位)→挿管チューブの牽引・計画外抜去に注意
  • 気管内吸引→咳嗽反射も乏しい為、適宜Drへ気管支鏡の相談

高血糖

カテコラミン分泌亢進

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糖代謝の抑制

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インスリン分泌低下

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高血糖

観察項目

  • ・医師の指示確認(BS100〜180mg/dl)
  • ・血糖モニタリング(医師の指示回数の血糖測定)

ケアプラン

 高血糖:ヒューマリンR持続開始

 低血糖:50%Tziv 5%TZ持続投与

凝固能低下

低体温

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血小板数・血小板機能の低下

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APTT・PT値の延長

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易出血状態

観察項目

  • ・挿入部からの出血
  • ・下血の有無(黒色:下部消化管 鮮血:上部消化管)
  • ・胃管からの出血
  • ・Labo deta(Hb,PLT,APTT,PT)

ケアプラン

  •  ・出血初見あれば医師へ報告
  •  ・輸血投与(RBC,FFP,PC)

維持期:中枢温を34度に設定し、24〜48時間維持する。

患者目標:脳血流の保持

観察項目

  •  ・バイタルサイン(BP、HR、BT)
  •  ・尿(量、性状、色調)、水分バランス
  •  ・意識レベル(瞳孔経、対光反射、共同変視、GCS、JCS)
  •  ・MMTの変化
  •  ・ICPモニター

ケアプラン

  •  ・ICP15以上の継続は頭蓋内圧亢進を意味しDrへ報告
  •  ・脳浮腫を予防するケア
  •   →ベッドアップ15〜30度し静脈灌流を下げる
  •  ・脳血管拡張の予防
  •   →PaCO2を30mHg台前半で管理

患者目標:血行動態の維持

観察項目

  •  ・バイタルサイン(BP。HR、BT)
  •  ・抹消冷感
  •  ・不整脈(PQ間隔の延長、ST低下、ブロック、PAC、PVC、VT、VF)
  •  ・心エコー初見(VTI、EF、心拡大)
  •  ・心疾患の既往
  •  ・Labo(Na、K、Cl、Mg、P。BUN、Cr、Lac、)
  •  ・水分バランス

ケアプラン

  •  ・医師指示(MAP>65)を達成できるようにアセスメント
  •  ・不整脈出現時
  •   →周りへ周知・応援要請、Drへ報告、ABG採血、12誘導EKG、救急カート
  •     DCの準備
  •  受け持ちはコードハートの把握、空きラインの把握を確実にする
  •  ・K値の低下に注意し、医師へK補正を依頼

患者目標:肺炎、無気肺の予防

観察項目

  •  ・呼吸音、エアー入り、左右差、胸郭の挙上
  •  ・X-p初見(胸水、肺炎、気胸の有無)
  •  ・CT初見
  •  ・ABG結果(PaO2、PaCO2、BE、P/F比)
  •  ・モニター(SpO2、EtCO2)
  •  ・呼吸器同調

ケアプラン

  •  ・2時間毎の体位ドレナージ(90度側臥位)
  •   →挿管チューブの牽引・計画外抜去に注意
  •  ・気管内吸引
  •   →咳嗽反射も乏しい為、適宜Drへ気管支鏡の相談
  •  ・マウスケアの実施

患者目標:感染兆候なく経過できる

観察項目

  •  ・挿入物の刺入部の発赤
  •  ・バイタルサイン(BP、HR、BT)
  •  ・Labo(WBC、CRP)

ケアプラン

  •  ・清潔保持(全身清拭、陰部洗浄)
  •  ・院内マニュアルに沿ったライン交換
  •   →感染初見あればその限りではなく、Drへ相談
  •  ・早期警官栄養の開始(復温期以降)

患者目標:皮膚トラブルなく経過できる

観察項目

  •  ・足背動脈の触知
  •  ・抹消冷感、チアノーゼの有無
  •  ・褥瘡好発部位の観察

ケアプラン

  •  ・2時間毎の体位変換
  •  ・適切なエアーマットの使用

患者目標:易出血状態に伴う、身体損傷を防ぐ

観察項目

  •  ・Labo(Hb、PLT、APTT、PT、INR)
  •  ・ライン刺入部の出血
  •  ・皮下出血
  •  ・下血、気管、口腔内、胃管、鼻腔粘膜からの出血

ケアプラン

  •  ・ラインの挿入、抜去時の確実な止血
  •  ・口腔ケア時はスポンジブラシを用いて、愛護的に実施
  •  →口腔ジェル購入、プロペト処方依頼
  •  ・医療保護テープ除去時は剥離剤を用いる
  •  →皮膚トラブル発生時は、褥瘡報告し適切な処置

患者目標:血糖値が安定して経過する

観察項目

  •  ・血糖値
  •  ・冷感、意識レベル
  •  ・口渇の有無

ケアプラン

  •  ・医師指示にてスライディングスケール管理
  •  ・4時間毎の血糖測定
  •  ・インスリン持続静注管理

患者目標:麻痺性イレウスがなく経過できる

観察項目

  •  ・腸蠕動運動の有無
  •  ・便の性状、量 
  •  ・腹部レントゲン
  •  ・胃管排液の性状、量
  •  ・腹部膨満、緊満の有無

ケアプラン

  •  ・4日毎を目安に排便コントロール
  •  ・緩下剤の投与
  •  ・薬剤による腸蠕動運動の促進
  •  ・胃残の確認
  •  ・早期経管栄養開始
  •   →バクテリアルトランスロケーション予防
  •  ・胃管を開放し、ガス貯留を予防

復温期:24〜48時間後は1〜2時間毎に0.1度を目安に復温。36度を目標にする。

患者目標:脳血流の保持

観察項目

  •  ・バイタルサイン(BP、HR、BT)
  •  ・尿(量、性状、色調)、水分バランス
  •  ・意識レベル(瞳孔経、対光反射、共同変視、GCS、JCS)
  •  ・MMTの変化
  •  ・ICPモニター

ケアプラン

  •  ・ICP15以上の継続は頭蓋内圧亢進を意味しDrへ報告
  •  ・脳浮腫を予防するケア
  •   →ベッドアップ15〜30度し静脈灌流を下げる
  •  ・脳血管拡張の予防
  •   →PaCO2を30mHg台前半で管理

患者目標:急激な体温の上昇がない

観察項目

  •  ・離脱時のシバリグの状態
  •  ・膀胱温 
  •  ・ICP上昇の有無
  •  ・抹消冷感の有無
  • 1〜2日かけて1度ずつ復温(1時間に0.25〜0.5度の速さを目安に復温)

ケアプラン

  •  ・急激な体温変化が見られた場合は、氷枕の使用、除去を行う。

患者目標:血行動態の維持

観察項目

  •  ・バイタルサイン(BP。HR、BT)
  •  ・抹消冷感
  •  ・不整脈(PQ間隔の延長、ST低下、ブロック、PAC、PVC、VT、VF)
  •  ・心エコー初見(VTI、EF、心拡大)
  •  ・心疾患の既往
  •  ・Labo(Na、K、Cl、Mg、P。BUN、Cr、Lac、)
  •  ・水分バランス

ケアプラン

  •  ・医師指示(MAP>65)を達成できるようにアセスメント
  •  ・不整脈出現時
  •   →周りへ周知・応援要請、Drへ報告、ABG採血、12誘導EKG、救急カート
  •     DCの準備
  •  受け持ちはコードハートの把握、空きラインの把握を確実にする
  •  ・K値の上昇に注意し、医師へK補正を依頼
  •  →復温に伴い、維持期と異なり、K値が上昇する

患者目標:血糖値が安定して経過する

観察項目

  •  ・血糖値
  •  ・冷感、意識レベル
  •  ・口渇の有無

ケアプラン

  •  ・医師指示にてスライディングスケール管理
  •  ・4時間毎の血糖測定
  •  ・インスリン持続静注管理

患者目標:肺炎、無気肺の予防

観察項目

  •  ・呼吸音、エアー入り、左右差、胸郭の挙上
  •  ・X-p初見(胸水、肺炎、気胸の有無)
  •  ・CT初見
  •  ・ABG結果(PaO2、PaCO2、BE、P/F比)
  •  ・モニター(SpO2、EtCO2)
  •  ・呼吸器同調

ケアプラン

  •  ・2時間毎の体位ドレナージ(90度側臥位)
  •   →挿管チューブの牽引・計画外抜去に注意
  •  ・気管内吸引
  •   →徐々に咳嗽反射の出現、必要時ブロンコ依頼
  •  ・マウスケアの実施 
  • 復温に伴い、気道分泌物や唾液の増加が起こる


以上、長くなりましたが低体温療法でした。

必ず医師はついてると思うので。

分からないことは聞いて、看護してください。

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