元ICU看護師が教える、TAVI(タビ)

ICU知識
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こんにちは、ナスマガのYUKIです。

TAVI(経カテーテル大動脈弁留置術)

TAVIとは?

TAVIとは大動脈弁狭窄(AS)に対して行う、カテーテルを用いた大動脈弁置換術のことだ。

TAVIを実施するには特別な部屋が必要で、それがハイブリッド室(カテーテル造営装置と清潔度の高い手術室を併せ持つ部屋)となる。

また他にも人員の基準があり、心臓血管外科専門医が複数確保でき、循環器内科・心臓血管外科・麻酔科医・放射線科医・臨床工学技師(CE)・看護師を含めたハートチームが存在するなどの厳しい条件が必要だ。

僕は大きな設備の整った病院しか経験していないから、特に何も思わなかったが、これから立ち上げていく病院を考えると、とてもハードルの高いことだと、今になって思う。

適応患者

TAVIの適応についてだが、

  • 症状の強い大動脈弁狭窄(AS)のある超高齢者
  • 肺機能障害
  • 脳血管障害
  • ステロイドを使用している易感染患者
  • 開心術によるAVRが困難患者

上記の患者について適応となり、TAVIを受けることができる。

使用する弁

「TAVI 人工弁」の画像検索結果

日本ではこの2社が弁を生産している。

術前検査

TAVIを実施するに辺り、一番大事なことは弁のサイズを適切に選択することだ。

サイズが適切でないとどのような弊害があるのだろうか?

大きいと挿入時に弁輪が裂けてしまい、出血リスク。

小さいと弁周囲逆流(PVL)が生じ、予後が悪くなり。ARになっている状態に陥ってしまう。

また、大動脈弁の直上にあるバルサルバ洞には2つの冠動脈の入り口が存在する。位置を適切な場所に置かなければ、冠動脈閉塞のリスクもある。

このように、治療には少なからずデメリットも当然ながら存在し、それらを回避するのが医師の力量であり、看護師の力量であるのだ。

手技の実際

「TAVI 人工弁」の画像検索結果

では、実際のTAVIはどのような手技で大動脈弁を交換するのだろうか?

アプローチの方法は2種類が存在する。

TF(経大腿アプローチ)とTA(経心尖アプローチ)だ。

心臓を直接貫くとなると難易度は高くなってしまうので、術者のスキルが問われる。
これをやってのける医師は本当にすごい、あっぱれだ。

僕たちICUで待つ看護師にとっても、アプローチ部からの出血による心タンポナーデには注意している。

合併症

TAVIの合併症には以下のようなものがある。

  • 弁周囲逆流
  • 冠動脈閉塞
  • 心タンポナーデ
  • 弁脱落

それでは、各項目をさらっと解説していこう。

弁周囲逆流

弁周囲逆流とは文字通り交換したはずの弁の不具合が原因で血液が逆流する症状だ。
これが引き起こされると、心臓から十分な血液を送り出すことができなくなり、EFが低下してしまう。
モニター上に反映されてしまう値としては、脈拍数の上昇・血圧の低下・呼吸数の上昇だろう。

さらに、末梢は冷たくなり、心不全症状も原因を改善させなければ進行する。

心不全については過去に記事を書いているので、そちらを参考にしてほしい。

冠動脈閉塞

TAVIの説明の際に前述したが、大動脈弁の近接には冠動脈への血流の入り口が存在する。

手技によりこれらが閉塞ないし、狭窄を引き起こしてしまうとSTEMIにも似たような冠動脈狭窄の症状が生じる。

狭窄の程度にもよるが、冠血流が維持されないことにより、徐々に心機能は低下(EFの低下)し、血圧の低下、脈拍数の上昇、覚醒下の患者さんであれば胸痛や放散痛を訴えることもある。

こちらの記事も参考にいただきたい。

心タンポナーデ

心タンポナーデは心臓の心嚢内に多量に液が貯留することにより引き起こされる心臓の拡張障害だ

通常は心嚢液が適切に貯留し、心臓の収縮・拡張の動きをスムーズに動くことを助けているが、手技により、心外膜が損傷し血液が多量に溜まった状態になると、心臓の拡張の動きが妨げられることにより、十分に血液を拍出することができなくなる。

結果、LOS(低拍出症候群)となり、循環動態が崩れてしまう。

弁脱落

この弁脱落に関しては、急変と同義だ。
発生するとたちまち循環動態は保たれなくなり、心停止に陥る。

ドクターハリーをかけ、早急にCPRを開始しないといけない。CPRを開始すると、胸骨圧迫を行うため、弁脱落が起こっていても原因検索が困難な状況になるが、CPR以外にすぐに対応する選択肢がないのだ。

看護師はCPRを実施しつつ、他の看護師はOP室の調整を行い、速やかに再手術もしくはPCPS挿入の対応に移る。


さらっと、TAVIについての概要でした。

今後はASの管理についても記事にしていきたいです。

最後まで読んでいただきありがとうございます。

こちらにおすすめの転職サイト載せた過去記事があるので、見てみてください。

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